Νευροπαθητικός Πόνος

Ο χρόνιος νευροπαθητικός πόνος είναι συνήθης στην κλινική πράξη καθότι ασθενείς με καταστάσεις όπως διαβητική νευροπάθεια, σύνδρομα μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας συχνά παρουσιάζουν καθημερινό πόνο που επιδεινώνει την ποιότητα ζωής τους. Τα σύνδρομα του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου ταξινομούνται αδρά σε δύο ομάδες, διαφοροποιούμενες από την εντόπιση της βλάβης στο περιφερικό ή στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Θεωρείται όμως πιθανό ότι μηχανισμοί που εμπλέκουν και το περιφερικό και το κεντρικό νευρικό σύστημα συμμετέχουν στην παραγωγή των περισσοτέρων τύπων νευροπαθητικού πόνου.

Πως ορίζεται;

Ορίζεται ως πόνος ο οποίος προκαλείται από μια βλάβη του περιφερικού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος ή και των δύο που εκδηλώνεται με υποκειμενικές και αντικειμενικές αισθητικές διαταραχές. Οι υποκείμενες αιτίες μπορούν να περιλαμβάνουν τα κάτωθι:

• Λοιμώξεις.
• Τραύμα.
• Μεταβολικές ανωμαλίες.
• Χειρουργική επέμβαση.
• Ακτινοθεραπεία.
• Κληρονομούμενες νευροεκφυλιστικές νόσους.
• Πίεση και φλεγμονή των νεύρων.
• Διήθηση νεύρων από όγκο.

Η διαπίστωση μιας βλάβης του νευρικού συστήματος που είναι συμβατή με ορισμένα σημεία και συμπτώματα παρέχει ισχυρή τεκμηρίωση ότι ένας πόνος είναι νευροπαθητικός, αν και όταν μια τέτοια βλάβη δεν εντοπίζεται, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε την διάγνωση του νευροπαθητικού πόνου. Η διάγνωση του νευροπαθητικού πόνου βασίζεται στο ιστορικό, την γενική και νευρολογική εξέταση, και παρακλινικές εξετάσεις που αφορούν αναλύσεις αίματος, μαγνητική τομογραφία και ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο. Συνοπτικά, ο νευροπαθητικός πόνος χαρακτηρίζεται από τα εξής:

• Πόνος που οφείλεται σε βλάβη ή ανώμαλη λειτουργία του νευρικού συστήματος.
• Μπορεί να είναι κεντρικής, περιφερικής αιτιολογίας ή και τα δύο.
• Μπορεί να μην αντιστοιχεί στην δερματική κατανομή συγκεκριμένης νευρικής ρίζας.
• Μπορεί να συνυπάρχει με άλλους τύπους πόνου.
• Μπορεί να εκδηλώνεται χωρίς φυσικά ή χημικά ερεθίσματα.
• Εκδηλώνεται και χωρίς την παρουσία επώδυνων ερεθισμάτων.

Πως εκτιμάται ο νευροπαθητικός πόνος;

Πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ του πόνου ο οποίος εκλύεται λόγω κάποιου ερεθίσματος και του αυτόματου (άσχετου από ερέθισμα) πόνου. Ο αυτόματος πόνος μπορεί να είναι συνεχόμενος ή διαλείπων, ακόμα και παροξυσμικός, και οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν ότι παρουσιάζουν και τα δύο (συνεχόμενος καυσαλγικός πόνος σε συνδυασμό με διαλείποντα που έχει χαρακτήρες ηλεκτρικής εκκένωσης). Επίσης, οι αυτόματες παραισθησίες και δυσαισθησίες εκδηλώνονται σαν ανώμαλες αισθήσεις που αφορούν αιμωδία, νυγμό και κνησμό.

Ο πόνος μπορεί να εκλύεται από καθημερινές δραστηριότητες όπως την απλή επαφή και πίεση από τα ρούχα, τον αέρα, την οδήγηση μηχανής, και τις χαμηλές και υψηλές θερμοκρασίες. Άλλα χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού πόνου είναι τα εξής:

• Ο πόνος είναι μια σταθερή υποκείμενη κατάσταση, περισσότερο ή λιγότερο σταθερή, η οποία μπορεί να επιδεινώνεται ή να ανακουφίζεται από διάφορους χειρισμούς.
• Αυτόματες ή προκλητές εξάρσεις του πόνου, με διαξιφιστικό χαρακτήρα, είναι χαρακτηριστικές του νευροπαθητικού πόνου.
• Είναι μια κατάσταση που επηρεάζει πολλές πλευρές της καθημερινότητας των πασχόντων, όσον αφορά τον ύπνο τους, την διάθεση και την ψυχική τους ευαιξία, την σεξουαλική τους ζωή και την απόδοση στην εργασία τους αλλά και συνολικά την ποιότητα ζωής τους.

Τι βρίσκουμε στην φυσική εξέταση;

Απαιτείται μια λεπτομερής φυσική και νευρολογική εξέταση η οποία μπορεί να διευκρινίσει την εντόπιση της βλάβης και να εκτιμήσει την συνδρομή στην κλινική εικόνα μη νευροπαθητικών καταστάσεων, κυρίως μυοσκελετικών, φλεγμονωδών, μυοπεριτοναϊκών και ψυχολογικών.

Χαρακτηριστικά οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν αισθητικές διαταραχές σε ένα είδος αισθητικότητας , όπως την διακριτική αφή (ικανότητα διαχωρισμού δυο σημείων του σώματος ως διαφορετικά μετά από εφαρμογή επώδυνου ερεθίσματος)και υπεραλγησία μετά από ερέθισμα ελαφράς αφής στην ίδια περιοχή κατανομής του νεύρου.

Η αντίληψη πόνου μετά από εφαρμογή ενός ερεθίσματος το οποίο φυσιολογικά δεν είναι επώδυνο, ονομάζεται αλλοδυνία. Η αίσθηση αυτή μπορεί να προκύπτει μετά από εφαρμογή δυναμικών ή στατικών μηχανικών ερεθισμάτων ή και ερεθισμάτων του τύπου  θερμού – ψυχρού.

Η έντονη αντίληψη της αίσθησης του πόνου μετά από ένα ερέθισμα το οποίο φυσιολογικά είναι επώδυνο, ονομάζεται υπεραλγησία και μπορεί να αξιολογηθεί με την εφαρμογή ερεθισμάτων θερμού ή ψυχρού τύπου ή διάστικτων ερεθισμάτων, π.χ νυγμού.

Άλλο χαρακτηριστικό του νευροπαθητικού πόνου είναι η υπερπάθεια η οποία χαρακτηρίζεται από έντονη αντίδραση σε κάποιο ερέθισμα, ιδιαίτερα σε επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα, και από αυξημένο ουδό για την αντίληψη του ερεθίσματος.

Συνοπτικά, τα χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού πόνου συνοψίζονται στα κάτωθι:

• Αλλοδυνία.
• Παραισθησία ( ανώμαλη αντίληψη αισθήσεων, αυτόματη ή σχετιζόμενη με ερέθισμα ).
• Υπεραισθησία ( αυξημένη ευαισθησία σε ερεθίσματα, εξαιρουμένων των ειδικών αισθήσεων όπως όραση, ακοή, κλπ).
• Υπεραλγησία.
• Υπερπάθεια.
• Υπαισθησία (μειωμένη ικανότητα αντίληψης αισθητικών ερεθισμάτων).
• Υποαλγησία (μειωμένη αντίληψη του πόνου που προκαλείται από φυσιολογικά επώδυνο ερέθισμα).
• Δυσαισθησία. Μια παθολογική, δυσάρεστη αίσθηση που μπορεί να εκδηλώνεται αυτόματα ή μετά από κάποιο ερέθισμα.

Υπάρχουν μη αισθητικής φύσης νευρολογικά και μυοσκελετικά συμπτώματα που συμμετέχουν σημαντικά στην συνολική δυσλειτουργική κατάσταση αυτών των ασθενών. Συμπτώματα από το κινητικό σύστημα περιλαμβάνουν αδυναμία, κόπωση, τρόμο, δυστονία, υποτονία, σπαστικότητα, αταξία και απραξία. Άλλες μυοσκελετικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν την ακαμψία των αρθρώσεων, τον περιορισμό του εύρους των κινήσεων, τους αυτόματους μυϊκούς σπασμούς, εντοπισμένη μυϊκή ευαισθησία, και την παρουσία σημείων στους μύες και τις περιτονίες που ο  ερεθισμός τους προκαλεί άλγος ( trigger points ).

Ποια είναι τα κυριότερα αίτια του νευροπαθητικού πόνου;

• Οξεία και χρόνια φλελμονώδης και απομυελινωτική πολυριζοπάθεια.
• Αλκοολική πολυνευροπάθεια.
• Πολυνευροπάθεια λόγω χημειοθεραπείας.
• Σύνδρομο σύμπλοκου περιοχικού πόνου.
• Νευροπάθειες λόγω παγίδευσης περιφερικών νεύρων.
• Πόνος μετά από μαστεκτομή ή θωρακοτομή.
• Πίεση ή διήθηση νεύρων από όγκο.
• Διαβητική νευροπάθεια.
• Πόνος μέλους – φάντασμα.
• Μεθερπητική νευραλγία.
• Μετακτινική φλεγμονή νευρικού πλέγματος.
• Αυχενική, θωρακική, ή οσφυοϊερή ριζοπάθεια.
• Νευραλγία τριδύμου.
• Μετατραυματική νευραλγία.
• Μυελοπάθεια σε έδαφος στένωσης της ΣΣ.
• Πόνος σε έδαφος σκλήρυνσης κατά πλάκας.
• Πόνος σχετιζόμενος με νόσο του Parkinson.
• Μυελοπάθεια μετά από ισχαιμία.
• Μετακτινική μυελοπάθεια.
• Πόνος μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.
• Πόνος μετά από τραυματική βλάβη του νωτιαίου μυελού.
• Συριγγομυελία.

Τι εξετάσεις χρειάζονται για την διάγνωση;

Δεν υπάρχει κανένα μεμονωμένο αξιόπιστο διαγνωστικό τεστ για τον νευροπαθητικό πόνο, και τον πόνο γενικότερα. Οι εξετάσεις έχουν μόνο βοηθητικό χαρακτήρα για να επιβεβαιώσουν ή να αποκλείσουν υποκείμενες αιτίες και να προτείνουν θεραπείες στοχευμένες βάσει της υποκείμενης νόσου, όπως θεραπεία για τον σακχαρώδη διαβήτη ή κάποια νόσο της σπονδυλικής στήλης. Για την εκτίμηση της λειτουργίας των περιφερικών νεύρων χρησιμοποιούνται το ηλεκτρομυογράφημα και η μελέτη της ταχύτητας αγωγής των νεύρων, αλλά με αυτήν την εξέταση δεν μπορούμε να ελέγχουμε τις λεπτές νευρικές ίνες που άγουν τα ερεθίσματα πόνου και θερμοκρασίας.

Τι θεραπείες υπάρχουν;

Υπάρχουν φάρμακα τα οποία θεωρούνται ότι αποτελούν την πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου, αν και πάντα πρέπει να έχουμε υπόψιν μας ότι αυτά ενίοτε συνδυάζονται με παρενέργειες καθόσον χορηγούνται και σε μία ομάδα ανθρώπων με αρκετά συνοδά προβλήματα. Τα φάρμακα αυτά είναι:

• Γκαμπαπεντίνη (αντιεπιληπτικό φάρμακο)
• Εφαρμογή τοπικά επιθεμάτων με λιδοκαϊνη (τοπικό αναισθητικό ) 5%.
• Οπιοειδή αναλγητικά.
• Τραμαδόλη ( αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης – νοραδρεναλίνης ).
• Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Τα φάρμακα δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου είναι τα ακόλουθα:

• Λαμοτριγίνη ( αντιεπιληπτικό ). Είναι φάρμακο πρώτης εκλογής όταν δοκιμάζεται θεραπεία με δεύτερης γραμμής φάρμακα.
• Καρβαμαζεπίνη ( αντιεπιληπτικό ).
• Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης.

Υπάρχει χειρουργική θεραπεία;

Σε περιπτώσεις όπου ο νευροπαθητικός πόνος δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί επαρκώς με φαρμακευτική θεραπεία, έχει ένδειξη η χειρουργική θεραπεία που προσπαθεί να δράση στο νευρικό κύκλωμα που ευθύνεται για τον πόνο. Οι χειρουργικές θεραπείες διεγείρουν συγκεκριμένα σημεία του νευρικού συστήματος και περιλαμβάνουν τις ακόλουθες:

Θεραπείες διέγερσης του νωτιαίου μυελού ( SCS ) και των περιφερικών νεύρων ( PNS ). H κύρια ένδειξη για SCS είναι ο νευροπαθητικός πόνος που αφορά ένα άκρο. Ο πόνος πρέπει να είναι σχετικά εντοπισμένος ( π.χ να αφορά ένα ή δύο άκρα ή να περιορίζεται σε ένα συγκεκριμένο τμήμα του κορμού ) και να είναι σταθερός ως προς την εντόπισή του. Συνηθισμένες εφαρμογές του περιλαμβάνουν την θεραπεία εμμένοντος ριζιτικού πόνου μετά από FBSS ή νευροπαθητικού πόνου που οφείλεται σε σύμπλοκο περιοχικό σύνδρομο πόνου ( CRPS ). Mπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικό σε νευροπαθητικό πόνο που αφορά τον κορμό ( π.χ σε μεθερπητική νευραλγία και σε μερικούς τύπους πόνου μετά από θωρακοτομή ) και για πόνο των άκρων στο πλαίσιο περιφερικής νευροπάθειας, μετά από τραυματισμό νευρικών ριζών , σε πόνο μέλους φάντασμα, και σε περιφερική αγγειακή νόσο ή σε στηθαγχικό πόνο στο πλαίσιο στεφανιαίας νόσου.

Η όλη επέμβαση τοποθέτησης των ηλεκτροδίων διέγερσης μπορεί να γίνει διαδερμικά, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, γεγονός που μειώνει την νοσηρότητα και τον χρόνο ανάρρωσης του ασθενούς. Η όλη επέμβαση γίνεται με τον ασθενή υπό μέτρια καταστολή και όχι υπό γενική αναισθησία ώστε να είναι εφικτή η επικοινωνία του αρρώστου με τον γιατρό και η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων διέγερσης να γίνεται με μεγαλύτερη ακρίβεια. Οι ενδείξεις του είναι οι εξής:

• Νευροπαθητικός ή αλγαισθητικός πόνος των άκρων, του αυχένα και της οσφύος.
• Χρόνια ριζοπάθεια.
• Σύνδρομο αποτυχημένης επέμβασης στην οσφύ.
• Περινευρική ίνωση.
• Σύνδρομο σύμπλοκου περιοχικού πόνου.
• Νευροπαθητικός ή μεικτός νευροπαθητικός και αλγαισθητικός πόνος στην οσφύ και στα κάτω άκρα ή στον αυχένα και στα άνω άκρα σε έδαφος μη εξελισσόμενης νόσου ή κάκωσης.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής σε σχέση με μια ανοιχτή επέμβαση είναι τα εξής:

• Είναι ελάχιστα παρεμβατική.
• Παρέχει την δυνατότητα δοκιμαστικής εφαρμογής της τεχνικής και μόνο αν επιθυμούμε τοποθετούμε μόνιμα ηλεκτρόδια.
• Εύκολη αφαίρεση και με ελάχιστη νοσηρότητα των ηλεκτροδίων επί αποτυχίας της δοκιμαστικής περιόδου.

Η θεραπεία αυτή έχει ένδειξη να εφαρμοσθεί στους ασθενείς που:

• Έχουν αποτύχει λιγότερο παρεμβατικές θεραπείες.
• Έχει παρέλθει διάστημα 6 – 12 μηνών από την έναρξη της επώδυνης κατάστασης και δεν παρατηρείται βελτίωση.
• Ο ασθενής πρέπει να είναι αυτοεξυπηρετούμενος και κινητοποιημένος, χωρίς σημεία φαρμακευτικού εθισμού.
• Όσον αφορά την τοπογραφική κατανομή του πόνου, ο πόνος των άκρων ανταποκρίνεται καλύτερα από τον πόνο του κορμού και όσο πιο περιφερικά στα άκρα εντοπίζεται ο πόνος, τόσο καλύτερη είναι η ανταπόκριση στην θεραπεία.
• Οσον αφορά τον κορμό, η καλύτερη ανταπόκριση παρατηρείται στην κατώτερη οσφυϊκή και την αυχενοθωρακική συμβολή, ενώ ο πόνος που αφορά την ανώτερη και μέση μοίρα της οσφύος, της αυχενικής και της θωρακικής μοίρας και το θωρακικό τοίχωμα είναι δύσκολο να ελεγχθεί, ειδικά για μακρό διάστημα.
• Κεντρικά σύνδρομα πόνου, όπως ο θαλαμικός πόνος και ο πόνος από κάκωση του νωτιαίου μυελού, δεν ανταποκρίνονται σε αυτή την τεχνική. Το ίδιο ισχύει και για την επώδυνη αναισθησία ( πόνος σε μια περιοχή με υπαισθησία ) ενώ έχει καλά αποτελέσματα στον πόνο λόγω περιφερικής αγγειακής νόσου ( αγγειακή διαλείπουσα χωλότητα ).

Οι ενδείξεις για PNS είναι αντίστοιχες αυτών του SCS, με τον περιορισμό ότι η κατανομή του πόνου πρέπει να περιορίζεται στην περιοχή που καλύπτεται από μια νευρική ρίζα. Κλασσικές ενδείξεις της είναι:

1. Μεθερπητική νευραλγία.
2. Μετεγχειρητικός ή μετατραυματικός νευροπαθητικός πόνος που σχετίζεται με δυσλειτουργία συγκεκριμένου υποκείμενου νεύρου.
3. Διάφορες μορφές ημικρανίας.
4. Ινιακή νευραλγία ή ινιακός πόνος λόγω προβλήματος στην αυχενική μοίρα.
5. Σύνδρομο σύμπλοκου περιοχικού πόνου.
6. Αθροιστική κεφαλαλγία.
7. Χρόνιες, καθημερινές κεφαλαλγίες.
8. Κοκκυγοδυνία.
9. Ινομυαλγία.

Η διέγερση περιοχών του εγκεφάλου ( DBS ) αφορά περιοχές του θαλάμου, του υποθαλάμου και της περικοιλιακής και περί τον υδραγωγό φαιάς ουσίας, με την περιοχή που τοποθετούνται τα ηλεκτρόδια για διέγερση να εξαρτώνται από τους χαρακτήρες του πόνου. Η διέγερση του κινητικού φλοιού ( MCS ) χρησιμοποιείται κυρίως για την θεραπεία συνδρόμων νευροπαθητικού πόνου και μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός σε ορισμένες μορφές ανθεκτικού άλγους του προσώπου ( π.χ νευροπαθητικός πόνος του τριδύμου ). Η χρήση του MCS ενδείκνυται σε κεντρικού τύπου πόνο, συνήθως μετά από ισχαιμικό ή αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αλλά και σε ανθεκτικό νευροπαθητικό πόνο. Αναλυτικότερα, οι ενδείξεις εφαρμογής αυτής της τεχνικής είναι οι κάτωθι:

• Πόνος μέλους – φάντασμα.
• Σκλήρυνση κατά πλάκας.
• Πόνος μετά από κάκωση του νωτιαίου μυελού.
• Μεθερπητική νευραλγία.
• Νευροπαθητικός πόνος του προσώπου και των άκρων.
• Πόνος μετά από τραυματισμό νευρικής ρίζας.

Οι περισσότερες κλινικές μελέτες εστιάζουν στην αποτελεσματικότητα της τεχνικής στην αντιμετώπιση του πόνου μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν πολλές άλλες εναλλακτικές θεραπείες. Πρόκειται για μια σχετικά νέα και υποσχόμενη τεχνική για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου