Η Νευροπαρακολούθηση ή ΔΝΠ (Διεγχειρητική Νευροφυσιολογική παρακολούθηση – IONM Intraoperative neuromonitoring), είναι μια εξειδικευμένη τεχνική που εφαρμόζεται σε μια χειρουργική πράξη που ενέχει τον κίνδυνο βλάβης του νευρικού ιστού.
Πώς γίνεται η νευροπαρακολούθηση;
Κατά την διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων όπου υπάρχει κίνδυνος βλάβης ευαίσθητων νευρικών δομών, όπως περιφερικά νεύρα, νωτιαίος μυελό, εγκέφαλος, χρησιμοποιείται ένας ειδικός ηλεκτρονικός εξοπλισμός, ο οποίος σε πραγματικό χρόνο, δίνει μία σειρά από πληροφορίες για τον παρακολουθούμενο νευρικό ιστό.
Οι πληροφορίες αυτές δίνουν στην ιατρική ομάδα την δυνατότητα να προλάβει μια τυχόν μη αναστρέψιμη νευρολογική βλάβη, αλλά και να αναστρέψει κάποια ενέργεια ή χειρουργική πράξη σε περίπτωση που φαίνεται βλάβη του νευρικού ιστού.
Σκοπός, είναι το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα και η άμεση ενημέρωση της ιατρικής ομάδας για οποιαδήποτε διαφοροποίηση της κατάστασης του ασθενούς, είτε προς το καλύτερο είτε προς το χειρότερο.
Διαδικασία
Ο τεχνικός της ομάδας που είναι υπεύθυνος για την νευροπαρακολούθηση, τοποθετεί ηλεκτρόδια σε σημεία του σώματος, κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τηρώντας φυσικά μια σειρά από επιστημονικά πρωτόκολλα (θα εξηγηθούν περιληπτικά παρακάτω).
Με τις πληροφορίες που λαμβανονται σε πραγματικό χρόνο, η χειρουργική πράξη μπορεί -αν κι εφόσον- χρειαστεί, να τροποποιηθεί κατάλληλα εξασφαλίζοντας την ακεραιότητα της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς.
Τι πληροφορίες δίνει η νευροπαρακολούθηση;
Οι πληροφορίες που συλλέγονται ποικίλουν από το είδος της επέμβασης, από την χειρουργική τεχνική που έχει επιλέξει ο νευροχειρουργός και βέβαια από τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς.
Σε κάποιες περιπτώσεις, οι πληροφορίες αυτές δεν μπορούν να αξιοποιηθούν στη διάγνωση έτερων προβλημάτων που τυχόν υπάρχουν πριν την επέμβαση.
Η βασική αρχή των πρωτοκόλλων συναποφασίζεται από την χειρουργική ομάδα πριν την έναρξη του χειρουργείου.
Πως μεταφέρεται η πληροφορία αυτή, και πως αξιολογείται;
Αφού τοποθετηθούν τα ηλεκτρόδια στα επιλεγμένα σημεία του σώματος, στέλνουν σήματα με την μορφή ηλεκτρικών σημάτων της τάξης mV (millivolt).
Τα σήματα αυτά οδηγούνται σε μια συσκευή καταγραφής, όπου μεταφέρονται στη συνέχεια σε έναν υπολογιστή, ο οποίος χρησιμοποιεί μία σειρά από ηλεκτρονικά φίλτρα αποτυπώνοντας τις κυματομορφές στην οθόνη (με την μέθοδο Fourier).
Η αποτύπωση αυτή οδηγεί σε μια σειρά από συμπεράσματα πριν, κατά την διάρκεια και μετά το πέρας της επέμβασης, τα οποία είναι εξαιρετικά χρήσιμα για το βέλτιστο αποτέλεσμα.
Με τι τρόπο γίνονται οι μετρήσεις;
Εδώ θα πρέπει να γίνουμε λίγο πιο τεχνικοί. Υπάρχουν δύο βασικοί τρόποι:
Α. Τα προκλητά δυναμικά (διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος είτε περιφερικά, είτε εστιασμένα).
Β. Η αποτύπωση και καταγραφή των ηλεκτρικών σημάτων που παράγει το σώμα παθητικά χωρίς δική μας διέγερση.
Α. Προκλητά δυναμικά
Όπως αναφέραμε παραπάνω, είναι ανάγκη κάποιες φορές να διεγείρουμε ηλεκτρικά διάφορα σημεία του σώματος, έτσι ώστε να δούμε και να καταγράψουμε το αποτέλεσμα της διέγερσης αυτής. Ένα παράδειγμα είναι τα ΣΩΜΑΤΟΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ.
Στο παραπάνω προκλητό δυναμικό, δίνουμε μία σειρά από ηλεκτρικές διεγέρσεις ελέγχοντας ουσιαστικά όλη την διαδρομή, από το περιφερικό νεύρο μέσω του νωτιαίου μυελού και την κατάληξη του στο ν αισθητικό φλοιό, μέχρι τον εγκέφαλο.
Έτσι, μπορούμε να πάρουμε μία σειρά από πληροφορίες για την ποιότητα μετάδοσης πληροφοριών της αίσθησης του ασθενούς κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.
Στην φωτογραφία βλέπουμε με κόκκινο την αρχική βασική γραμμή αγωγής, και με πράσινο την τελευταία καταγραφή. Με αυτόν τον τρόπο διακρίνουμε αν η ποιότητα αίσθησης έχει βελτιωθεί ή έχει χειροτερεύσει.
Έτσι, μας δίνεται η δυνατότητα παρέμβασης χειρουργικά, φαρμακευτικά ή με την χρήση διαφόρων τεχνικών για επαναφορά στο επιθυμητό επίπεδο.
Κινητικά προκλητά δυναμικά.
Τα ΚΠΔ ή TCEMEP’S είναι ένας εύκολος τρόπος για τον έλεγχο της κινητικής δομής των νεύρων αλλά και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Έτσι μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι ο ασθενής δεν θα απολέσει την κινητική του δυνατότητα κατά την διάρκεια του χειρουργείου, αλλά και εάν εκείνη θα επανέλθει – σε περίπτωση που την έχει χάσει προεγχειρητικά.
Ουσιαστικά, εδώ δίνουμε έναν ηλεκτρικό παλμό διεγείροντας τον κινητικό φλοιό του εγκεφάλου και καταγράφουμε το αποτέλεσμα της διέγερσης στις κινητικές μονάδες που ελέγχουμε, δηλαδή τους μύες.
Περιφερική νευρική διέγερση
Όταν έχουμε ένα χειρουργείο σπονδυλικής στήλης ή ενός περιφερικού νεύρου στο οποίο γίνεται μία παρέμβαση, έχουμε την δυνατότητα:
- να διεγείρουμε τοπικά ένα νεύρο για χαρτογράφηση της περιοχής
- να δώσουμε ηλεκτρικούς παλμούς σε ένα εμφύτευμα π.χ. Βίδα
- και να ελέγξουμε την σωστή τοποθέτηση του.
Αυτό επιτυγχάνεται με την χρήση ειδικών περιφερειακών συσκευών μιας χρήσης, τα οποία ονομάζουμε Probes. Μέσω επαφής, διεγείρουν το νεύρο και κατά συνέπεια την κινητική μονάδα που μας απασχολεί (εικόνα 3).
Β. Καταγραφή ανάλυση και αξιολόγηση των παθητικών βιοσημάτων.
Κατά την διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων, εκτός από τα προκλητά δυναμικά χρησιμοποιούνται και τα αυτοφυή σήματα που παράγει ο ανθρώπινος οργανισμός. Τα πιο σημαντικά είναι τα παρακάτω:
-
Ηλεκτρομυογράφημα
Κατά την διάρκεια ενός χειρουργείου, όταν ο χειρουργός αγγίξει έστω και ελαφρά ένα νεύρο, τότε έχουμε μία αυτόματη σύσπαση (απάντηση) της αντίστοιχης κινητικής μονάδας.
Αυτό, μας δίνει την δυνατότητα αποτροπής προστασίας και ελέγχου των νεύρων σε πραγματικό χρόνο, αλλά και μια σειρά από πολύτιμες πληροφορίες ακόμα και για την μορφή της ενόχλησης, (η οποία μπορεί να είναι μηχανική), έως και για την θερμοκρασία των υγρών που έρχονται σε επαφή με τον ιστό.
-
Εγκεφαλογράφημα
Όπως είναι γνωστό, ο ανθρώπινος εγκέφαλος είναι μία “ηλεκτρική μηχανή” η οποία λειτουργεί με συγκεκριμένο και προκαθορισμένο τρόπο.
Η μηχανή αυτή παράγει μία σειρά από συχνότητες τις οποίες έχουμε κατηγοριοποιήσει σε Α (άλφα), Β (βήτα), Δ (δέλτα) και Θ (θήτα).
Οι συχνότητες αυτές ανάλογα με την κατάσταση που βρίσκεται ο ασθενής π.χ. ύπνου, έχει μια προβλέψιμη ηλεκτρική δραστηριότητα. Εάν κατά την διάρκεια της επέμβασης η απόκριση δεν ακολουθεί την ιδανική προς την κατάσταση μορφή, τότε είναι δυνατόν να γίνει μία σειρά από παρεμβάσεις για επαναφορά στα φυσιολογικά επίπεδα.
Γενικά, η χρήση διεγχειρητικού νευροφυσιολογικού ελέγχου σε όλο τον δυτικό κόσμο είναι μία σταθερή πρακτική, που μειώνει τις επιπλοκές των επεμβάσεων, στις οποίες ο νευρικός ιστός βρίσκεται σε κίνδυνο. Έτσι, ο ασθενής προστατεύεται από δυνητικές επιπλοκές κατά την διάρκεια της επέμβασης.